公立醫(yī)院項目傳統(tǒng)投資模式與PPP模式的利弊分析

儲  俊

 （江蘇省設(shè)備成套有限公司基礎(chǔ)設(shè)施咨詢分公司，江蘇 南京 210009）

摘  要：通過比較分析公立醫(yī)院項目采用傳統(tǒng)政府投資模式和PPP模式的區(qū)別，總結(jié)兩種模式各自的利弊，為實施公立醫(yī)院項目選擇合適的運行模式提供參考。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院；傳統(tǒng)模式；PPP模式；全生命周期管理；公益性；合同契約；投資回報；招標采購

 

0  引言

國務(wù)院2015年5月19日發(fā)出通知同意財政部、發(fā)展改革委、人民銀行《關(guān)于在公共服務(wù)領(lǐng)域推廣政府和社會資本合作模式指導(dǎo)意見》，鼓勵在醫(yī)療、衛(wèi)生、養(yǎng)老等13個公共服務(wù)領(lǐng)域廣泛采用政府和社會資本合作模式。要求簡化行政審批流程、完善制度、規(guī)范流程、加強監(jiān)管，加大財稅、價格、土地、金融等方面的支持力度，通過多元化融資渠道，吸引社會資本參與到醫(yī)療、衛(wèi)生等公共產(chǎn)品和公共服務(wù)項目的投資、運營管理，提高供給能力和效率。新醫(yī)改以來，從鼓勵民間資本參與發(fā)展醫(yī)療事業(yè)，到鼓勵加大投資力度，再到積極推行PPP模式，國家出臺了一系列政策促進醫(yī)療事業(yè)的改革與發(fā)展。

從國內(nèi)諸多成功案例可見，高效的運營效率和多元化的投融資結(jié)構(gòu)及現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，PPP模式在非營利性醫(yī)院項目特別是公立醫(yī)院項目上的運用符合深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的政策，具有充分的競爭性和推行必要性。但醫(yī)療作為關(guān)系民生的社會事業(yè)，具有非營利性、公益性及醫(yī)療資源、人才、技術(shù)的集中性。這導(dǎo)致了引入社會資本，采用PPP模式實施非營利性醫(yī)院特別是公立醫(yī)院項目時存在較大的局限性及與醫(yī)院公益性訴求的矛盾。采用何種模式建設(shè)運營公立醫(yī)院，需要結(jié)合當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟狀況、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實際情況，綜合考慮各方面因素，選擇合適的運行模式。

本文以某縣新建公立醫(yī)院為例，從運行方式、各主體之間的關(guān)系、政府職能、資金籌措、醫(yī)院的運營管理、財政支出、投資回報、招標采購、前期工作9個方面比較分析傳統(tǒng)政府投資模式及PPP模式的利弊，為公立醫(yī)院項目選擇合適的運作模式提供參考。

1  項目概況

某縣新城區(qū)近年來經(jīng)濟發(fā)展迅速，原有縣人民醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施和醫(yī)療設(shè)備明顯不足，為適應(yīng)新城發(fā)展及滿足當(dāng)?shù)厝罕娋歪t(yī)的需求，縣政府決定按照國家三級乙等醫(yī)院標準建設(shè)新城醫(yī)院，建設(shè)內(nèi)容有醫(yī)療綜合樓、傳染科樓、行政后勤樓、教學(xué)科研樓、垃圾站。項目目標是滿足人民群眾基本醫(yī)療服務(wù)的需求，創(chuàng)造更高運營效率并提供更多更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

2  兩種運行模式

2.1  傳統(tǒng)政府投資模式

采用傳統(tǒng)政府投資模式，即縣政府負責(zé)新城醫(yī)院的設(shè)計、投資、建設(shè)、運營管理。實施的基本流程可以設(shè)計為：EPC工程總承包及醫(yī)療設(shè)施設(shè)備采購/或土建工程施工總承包及醫(yī)療設(shè)施設(shè)備采購-工程竣工驗收-統(tǒng)一運營管理新城醫(yī)院。

其中，項目建設(shè)：由縣政府授權(quán)縣國有資產(chǎn)投資有限責(zé)任公司代表政府出資，作為項目建設(shè)單位，采用EPC招標、醫(yī)療設(shè)施設(shè)備采購，或進行設(shè)計、土建施工總承包、醫(yī)療設(shè)施設(shè)備采購等的招標方式完成新城醫(yī)院的建設(shè)；項目運營：由縣政府衛(wèi)生行政部門（衛(wèi)計委）授權(quán)原縣人民醫(yī)院運營管理新城醫(yī)院，含醫(yī)療、醫(yī)藥、設(shè)施設(shè)備、后勤等在內(nèi)的人、財、物的統(tǒng)一運營管理。

傳統(tǒng)政府投資模式的項目結(jié)構(gòu)圖如圖1所示。

圖1  傳統(tǒng)政府投資模式的項目結(jié)構(gòu)圖

2.2  PPP模式

2.2.1  PPP模式合作范圍的選擇

由于醫(yī)院項目是關(guān)系民生的公益性項目，且具有高技術(shù)、高風(fēng)險性。在采用PPP模式投資建設(shè)運營本項目時，應(yīng)加強政府對項目公益性的管控。在保持新城醫(yī)院公立醫(yī)院屬性不變的前提下，合理劃分原公立醫(yī)院內(nèi)非經(jīng)營性部分和經(jīng)營性部分，合理選擇PPP項目合作范圍，這點非常重要。結(jié)合縣人民醫(yī)院現(xiàn)行的運營管理實際情況，可選擇將項目的投資建設(shè)、后勤服務(wù)（物業(yè)、食堂、保潔、醫(yī)院設(shè)施維護等）、周邊餐飲、超市等商業(yè)開發(fā)、非基本藥物采購供應(yīng)、醫(yī)用耗材采購供應(yīng)、辦公用品采購供應(yīng)、床位管理、護理服務(wù)、護理增值服務(wù)納入PPP項目合作范圍；而核心醫(yī)療及醫(yī)療設(shè)備儀器的采購、基本藥物采購由原縣人民醫(yī)院組織管理。

2.2.2  具體PPP模式流程

政府授權(quán)縣衛(wèi)計委作為項目實施機構(gòu)，衛(wèi)計委通過公開招標或競爭性磋商等方式選擇合適的具有項目建設(shè)資質(zhì)實力、醫(yī)院運營管理經(jīng)驗及投融資實力的社會資本合作方參與項目的投資建設(shè)運營；按社會資本控股的股權(quán)比例，縣國有資產(chǎn)投資有限責(zé)任公司代表政府出資與社會資本合作方組建項目公司，項目公司履行《PPP項目合同》，承擔(dān)醫(yī)院的設(shè)計、融資與建設(shè)、運營維護工作。政府授予項目公司合作期限內(nèi)的特許經(jīng)營權(quán)。雙方簽訂《特許經(jīng)營協(xié)議》，明確特許經(jīng)營范圍為：后勤服務(wù)（物業(yè)、食堂、保潔、醫(yī)院設(shè)施維護等）、周邊餐飲、超市等商業(yè)開發(fā)、非基本藥物采購供應(yīng)、醫(yī)用耗材采購供應(yīng)、辦公用品采購供應(yīng)、床位管理、護理服務(wù)、護理增值服務(wù)。項目公司通過使用者付費項目、政府購買服務(wù)項目獲得收入，以此彌補投資建設(shè)成本、運營維護成本，并獲得合理回報；對于部分公益性的項目，政府給予項目公司一定的財政補貼。合作期滿，項目公司將醫(yī)院資產(chǎn)無償移交衛(wèi)計委。

項目采用PPP模式的結(jié)構(gòu)圖如圖2所示。

圖2  PPP模式結(jié)構(gòu)圖

3  兩種模式的比較分析

3.1  運行方式

3.1.1  傳統(tǒng)模式運行方式

傳統(tǒng)政府投資模式的運行方式是將項目的建設(shè)和運營分開，自成系統(tǒng)進行管理。項目側(cè)重投資建設(shè)階段。建運分離的運行方式，在項目成本和質(zhì)量上也是分開管理控制的。

由于未來運營情況未知，建設(shè)目的是為了完成設(shè)計目標。這可能造成與后期運營需求不配套，增加后期改建、改造的概率，從而增加醫(yī)院的建設(shè)成本，同時因質(zhì)量問題也會增加成本支出。

建運分離的運行方式下，工程建設(shè)的質(zhì)量保證完全在建設(shè)階段得到落實。在工程建設(shè)施工階段，工程質(zhì)量保證主要是工程總承包方或施工方的責(zé)任，取決于施工單位的施工技術(shù)及質(zhì)量管理，建設(shè)單位及監(jiān)理對工程質(zhì)量進行監(jiān)管。而由于缺乏運營維護階段，工程竣工驗收后，施工單位就不會負責(zé)工程質(zhì)量（除了合同約定的維修期限內(nèi)的質(zhì)量保證）。因此，在后期的運營階段，醫(yī)院工程的質(zhì)量保證則完全在政府。這必然增加后期政府對工程質(zhì)量維護的投入，還要承擔(dān)施工階段工程質(zhì)量問題的風(fēng)險，而且出現(xiàn)“豆腐渣”工程的風(fēng)險概率會提高。

3.1.2  PPP模式運行方式

PPP模式強調(diào)從建設(shè)到運營的項目全生命周期的運行，項目的建設(shè)和運營緊密相連。建設(shè)以實現(xiàn)運營服務(wù)的功能為目的，可實現(xiàn)工程建設(shè)的功能配套問題。且全生命周期的成本及質(zhì)量管理，利于工程質(zhì)量及成本的控制。

由于對未來運營的詳細預(yù)測，因此設(shè)計能更好地基于未來運營功能實現(xiàn)需求，建設(shè)的目的是為了實現(xiàn)運營功能。必然從建設(shè)環(huán)節(jié)開始，成本就得到很好的管控，并由于全生命周期的質(zhì)量管理，也必然減少因質(zhì)量問題增加的成本支出。

PPP模式一個顯著的特點就是長期性。不僅有建設(shè)，更強調(diào)后期運營。項目公司負責(zé)項目的建設(shè)又承擔(dān)醫(yī)院設(shè)施后期的運營維護，作為項目的運營者，必然關(guān)注項目工程建設(shè)的質(zhì)量，而基于績效考核的政府付費方式，必然讓項目公司不會放松對工程質(zhì)量的把控。因此，此模式下，質(zhì)量保證以內(nèi)化為社會資本的內(nèi)在動力，從而減少政府對工程質(zhì)量把控的投入，降低工程質(zhì)量問題的風(fēng)險概率，能更好地杜絕“豆腐渣”工程。

3.2  各主體之間的關(guān)系

3.2.1  傳統(tǒng)政府投資模式下的各主體關(guān)系

傳統(tǒng)政府投資模式，政府與建設(shè)單位、運營單位之間主要是行政管理的關(guān)系。工程承包單位與建設(shè)單位是承發(fā)包關(guān)系。合同契約的法律效力主要發(fā)生在建設(shè)單位與承包單位。在項目實施的整個過程，行政管理的強化，能加強對政府對醫(yī)院的管控。但缺乏基于合同的利益分配及風(fēng)險分擔(dān)的權(quán)利義務(wù)關(guān)系，會降低建設(shè)單位、運營單位基于利益及風(fēng)險的能動性。

3.2.2  PPP模式下的合作關(guān)系

PPP模式下，社會資本和政府方是一種基于合同契約的利益共享、風(fēng)險分擔(dān)的合作伙伴關(guān)系，雙方都是項目的投資者。新城醫(yī)院的建設(shè)運營主要由項目公司承擔(dān)（核心醫(yī)療部分由原縣人民醫(yī)院負責(zé)），項目公司作為獨立法人與政府之間存在的是合同契約關(guān)系，受到PPP項目合同、特許經(jīng)營協(xié)議的約束。為了爭取利益最大化及有效地降低風(fēng)險，社會資本和項目公司定會采取措施實現(xiàn)最優(yōu)化的管理方式，提高運營效率，實現(xiàn)經(jīng)營效益。項目公司沒有政府行政管理的負擔(dān)，更利于醫(yī)院適應(yīng)市場經(jīng)濟的環(huán)境，醫(yī)院可作為一個經(jīng)濟體積極參與現(xiàn)代日益激烈的醫(yī)療行業(yè)的競爭。

但此種關(guān)系，盈利性和公益性的矛盾將會突出。政府必須加強對社會資本對項目公益性保證的監(jiān)管，一些如藥品、護理費用等的定價政府應(yīng)加強管控。

3.3  政府職能

3.3.1  傳統(tǒng)投資模式下的政府職能

傳統(tǒng)模式下，政府是醫(yī)院的投資者，又是醫(yī)院的管理者。政府擁有醫(yī)院的所有權(quán)、經(jīng)營權(quán)，項目的建設(shè)運營是政府的行政職能行為。政府的管理職能得到充分的強化，能夠保證新城醫(yī)院的公益性。但權(quán)責(zé)未明晰的情況下，存在我國公立醫(yī)院內(nèi)部治理機構(gòu)不合理、運營管理效率低的普遍現(xiàn)象^[1]。在新醫(yī)改的政策下，積極尋求公立醫(yī)院管理體制的革新之路，是每個公立醫(yī)院面臨的選擇。如何轉(zhuǎn)變政府的職能，管辦分開，權(quán)責(zé)明晰，是醫(yī)院改革的重點。采用傳統(tǒng)的投資模式更應(yīng)注重從醫(yī)院內(nèi)部創(chuàng)新治理機制，形成權(quán)責(zé)明晰的內(nèi)部管理機構(gòu)，從而提高醫(yī)院的運營管理效率，強化公立醫(yī)院的公益性和政府的有效監(jiān)管。如采取措施加強各科室成本控制、革新人事管理制度及激勵機制、統(tǒng)一藥品、耗材采購管理分配、后勤服務(wù)的革新等?？梢妭鹘y(tǒng)模式下，由于投資主體的單一性（政府投資），醫(yī)院運營管理的創(chuàng)新改革工作量必然很大，由于革新帶來的成本支出也會更大。

3.3.2  PPP模式下的政府職能

在合作伙伴關(guān)系下，政府的職能從一開始就側(cè)重在規(guī)劃、服務(wù)監(jiān)管、公共服務(wù)上，而不是直接管理；政府擁有醫(yī)院設(shè)施的所有權(quán)，而項目公司擁有特許經(jīng)營范圍內(nèi)的經(jīng)營權(quán)。雙方的責(zé)、權(quán)、利劃分清晰，更利于新城醫(yī)院建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，更能達到新醫(yī)改的要求，轉(zhuǎn)變政府職能。PPP模式能夠?qū)⒄陌l(fā)展規(guī)劃、市場監(jiān)管、公共服務(wù)職能，與社會資本的管理效率、技術(shù)創(chuàng)新動力有機結(jié)合，減少政府對微觀事務(wù)的過度參與，提高醫(yī)院的技術(shù)及服務(wù)的效率與質(zhì)量。

但如何達到對醫(yī)院運營的合理有效監(jiān)管，在資本運營的過程中保證項目的公益性，對于政府的監(jiān)管工作來說需要增加投入度，并可能存在一定的風(fēng)險。本項目的PPP模式中保留核心醫(yī)療由原公立醫(yī)院負責(zé)運營管理，加強了政府對項目公益性的保障。另外，通過制定切合實際的績效考核機制，及與社會資本簽訂保證公益性的合同條款，是加強對社會資本監(jiān)管的良好方法。

3.4  資金籌措

3.4.1  傳統(tǒng)政府投資模式的資金來源

傳統(tǒng)政府投資，顧名思義，就是項目的資金來自于財政資金。由于近年來BT融資模式的叫停，且《關(guān)于加強地方政府性債務(wù)管理的意見》（國發(fā)[2014]43號）規(guī)定“剝離融資平臺公司政府融資職能，融資平臺公司不得新增政府債務(wù)。”本項目的投資資金則全部需要財政預(yù)算撥款或發(fā)行政府債券融資。為了項目的建設(shè)完成，資金必須在建設(shè)期全部到位。這必然增加當(dāng)?shù)卣诘呢斦С鰤毫Α?/span>

3.4.2  PPP模式的資金籌措

PPP融資模式，政府只需由授權(quán)出資的國投公司出資一定股比的資金，項目其余的建設(shè)資金由社會資本的自有資金出資及項目公司融資籌集。多渠道的融資模式，大大減少了本項目的財政資金支出，減輕了當(dāng)?shù)卣谪斦毫?，并可減少未來財政支出的不可預(yù)見性。采用PPP模式節(jié)省的財政資金可用于其他項目，從而提高當(dāng)?shù)卣斦Y金的利用效率，并保持經(jīng)濟的持續(xù)增長。但政府未來需為此支付占用資金的時間成本。

3.5  醫(yī)院運營管理

3.5.1  傳統(tǒng)投資模式下的醫(yī)院運營管理

在傳統(tǒng)模式下，醫(yī)院的醫(yī)療、教研、醫(yī)輔、醫(yī)護、醫(yī)藥、設(shè)備、材料、后勤、物業(yè)、餐飲等的運營管理都統(tǒng)一在醫(yī)院負責(zé)。管理權(quán)力集中，利于人員的調(diào)配及部門之間的協(xié)調(diào)。但醫(yī)院的結(jié)構(gòu)體系龐大、人員構(gòu)成復(fù)雜，一些公立醫(yī)院普遍存在的體制問題、管理制度問題，再加上一些部門管理方式的僵化，這些都將造成醫(yī)院運行的負擔(dān)過重，運營效率低，而管理成本日益增加，醫(yī)院的綜合能力提高困難。為了適應(yīng)新形勢下的醫(yī)療市場的競爭，為了更好地滿足大眾的醫(yī)療需求，醫(yī)院內(nèi)部治理的改革勢在必行。但在統(tǒng)一全面管理的模式下，醫(yī)院內(nèi)部體制的改革必將投入更多人力、物力、財力。

3.5.2  PPP模式下的醫(yī)院運營管理

本項目采用的PPP模式，將新城醫(yī)院的運營管理分為項目公司和原縣人民醫(yī)院分別負責(zé)。將非核心醫(yī)療部分，如后勤、物業(yè)、餐飲、超市、停車場及部分非基本醫(yī)藥及醫(yī)療耗材、護理服務(wù)、醫(yī)療垃圾處理等由項目公司負責(zé)，而保留醫(yī)療、基本醫(yī)藥、醫(yī)療設(shè)備、教研由縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)及管理團隊負責(zé)^[2]。這種分開的運營管理模式，強化了醫(yī)院作為醫(yī)療、醫(yī)學(xué)教研的核心功能，精簡了醫(yī)院的內(nèi)部機構(gòu)，減輕了醫(yī)院運行的負擔(dān)。更利于醫(yī)療核心部門的改革創(chuàng)新，提高醫(yī)療技術(shù)水平，并能更好地保證醫(yī)院滿足大眾基本醫(yī)療服務(wù)的公益性。

而引進社會資本豐富的運營管理經(jīng)驗，將原來后勤等運營效率低的部門整合進項目公司，按照現(xiàn)代企業(yè)管理制度的運行方式，以創(chuàng)造更多更豐富的經(jīng)營產(chǎn)品、提供更多樣化的服務(wù)，創(chuàng)造更多經(jīng)濟效益為目標，并有效控制運營成本，必然能提高運營效率，增加收入；提高醫(yī)院的整體形象、服務(wù)水平，為群眾創(chuàng)造更好的就醫(yī)環(huán)境，滿足群眾多層次的醫(yī)療服務(wù)需求。

但分開運營管理，管理權(quán)力分散，不利于部門之間的協(xié)調(diào)，可能會存在不同的利益團體。

3.6  財政支出

3.6.1  傳統(tǒng)政府投資模式的財政支出

傳統(tǒng)模式下，政府財政支出主要是建設(shè)成本的支出、醫(yī)院運營的全部成本的支出及全部建設(shè)運營的各類風(fēng)險支出。其中，財政近期內(nèi)需支出項目全部的建設(shè)成本，不需支付未來資金的占用成本，但近期支出壓力大，不能做到平滑財政支出。而醫(yī)院運營的成本支出，目前有很多的不確定因素，難以把握，取決于后期醫(yī)院的運營效率及成本控制的情況。政府作為項目的建設(shè)和運營主體，承擔(dān)了項目的從建設(shè)到運營的各類風(fēng)險。

3.6.2  PPP模式的政府財政支出

PPP模式下，財政的支出主要是建設(shè)期的股權(quán)支出、運營期對項目公司的財政補貼支出、核心醫(yī)療部分的運營成本支出以及政府承擔(dān)的部分風(fēng)險支出和配套支出。

股權(quán)支出：由于社會資本控股及融資資金的投入，政府近期無需承擔(dān)全部建設(shè)成本，只需財政支出政府出資部分的資金，從而平滑了近期的財政支出。

財政補貼支出：本項目PPP項目公司的收入來源為三個部分：經(jīng)營性項目的使用者付費收入（超市、餐飲、增值護理等）、政府購買服務(wù)收入（醫(yī)院設(shè)施的維護、物業(yè)管理、后勤服務(wù)等）、準經(jīng)營性項目的收入（部分醫(yī)藥的銷售、床位費用收入、基本護理收入等）。其中，準經(jīng)營性項目要保證一定的公益性，收費定價要接受政府的審核監(jiān)管，政府需要承擔(dān)一定的財政補貼。因此，針對項目公司的財政補貼是項目公司經(jīng)營收入用以彌補建設(shè)成本、運營成本及取得合理回報不足的情況下的支出，而項目公司的經(jīng)營收入低于一定的量值，財政補貼并不彌補此部分。項目公司為了經(jīng)營效益的提高，必然采取措施創(chuàng)收，控制成本。故此部分的財政補貼能得到有效的控制。

對于核心醫(yī)療部分的運營成本支出，能夠在醫(yī)院革新內(nèi)部管理控制成本的情況下等到有效控制。

風(fēng)險支出：PPP模式下，建立合理的風(fēng)險分配機制，政府只需承擔(dān)部分的風(fēng)險，即法律、政策等風(fēng)險。

3.7  投資回報

3.7.1  傳統(tǒng)政府投資模式的回報

傳統(tǒng)政府投資建設(shè)醫(yī)院，主要目的是為了滿足大眾的醫(yī)療服務(wù)需求，強調(diào)了醫(yī)院公益性的特性。其投資回報體現(xiàn)在社會效益上。而醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)收入可能無法彌補投資成本，在經(jīng)濟上不能實現(xiàn)財政預(yù)算收入的創(chuàng)收。

3.7.2  PPP模式的投資回報

PPP模式引入競爭機制，通過社會資本的投融資，一方面緩解了財政資金支出的壓力，提高了財政資金的使用效率，一方面政府資金參股項目公司，通過項目公司的運營收入獲得一定比例的利潤分紅，或是因此減少財政補貼的支出，對政府財政而言實現(xiàn)了一定的投資回報。對于社會資本而言，由政府授予的特許經(jīng)營權(quán)運營項目獲取運營收入，并有一定的財政補貼收入，能夠獲得較為穩(wěn)定的投資回報。對于醫(yī)院而言，通過PPP模式，精簡了結(jié)構(gòu)，能夠集中人力物力財力，提高核心醫(yī)療技術(shù)及醫(yī)學(xué)的教研科研，提高新城醫(yī)院的技術(shù)水平和綜合實力，提供更為專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)。對于大眾而言，不僅享有專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)，而且通過社會資本帶來的更多的增值服務(wù)，能夠得到更好的就醫(yī)環(huán)境，可以選擇更多個性化、專業(yè)化的非醫(yī)療服務(wù)。由此可見，PPP模式能夠創(chuàng)造更好的經(jīng)濟效益和社會效益，更好地實現(xiàn)新城醫(yī)院的公益性。

3.8  招標采購

3.8.1  傳統(tǒng)政府投資模式的招標

傳統(tǒng)政府投資模式主要是側(cè)重建設(shè)醫(yī)院。建設(shè)工作首先是選擇合適的工程總承包方或施工總承包方。對其資格條件主要考察是否具備相應(yīng)的總承包資質(zhì)及施工資質(zhì)。

招標主要是針對項目建設(shè)的EPC招標或施工總承包招標及各類專業(yè)分包的招標、設(shè)備（非醫(yī)療設(shè)備）的采購。一般遵循工程建設(shè)項目招標投標法律法規(guī)，招標監(jiān)管部門為住建部門，文件按規(guī)范的范本制作編制。招標流程簡單規(guī)范，前期準備時間短，易于把握。

3.8.2  PPP模式的社會資本合作方采購

因為投融資建設(shè)運營的一體化，PPP模式下，社會資本合作方不僅在于能完成工程建設(shè)，更應(yīng)強調(diào)運營與投融資能力。選擇合適、最優(yōu)的社會資本合作方對實現(xiàn)提高醫(yī)院運營效率、減少政府風(fēng)險支出、促進醫(yī)院內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)的調(diào)整、提供更多元化多層次醫(yī)療健康服務(wù)、提高醫(yī)院護理服務(wù)水平、打造建立現(xiàn)代醫(yī)療管理制度下的新型醫(yī)院至關(guān)重要。因此，社會資本方的資格條件不僅要滿足建設(shè)本項目的能力，更應(yīng)側(cè)重其在醫(yī)院的運營管理方面的理念、經(jīng)驗技術(shù)。又因為選擇的是投資人，因此社會資本方還應(yīng)具備投資新城醫(yī)院的相應(yīng)的投融資的資金實力?？梢姡袆e于單純工程總承包單位或施工單位的選擇，社會資本方的選擇更強調(diào)綜合實力的考察。因此PPP模式下，社會資本的采購工作較為復(fù)雜，實施難度較大，采購前的準備時間長、工作量大。

社會資本合作方采購是屬于政府采購項目，按照政府采購法律體系進行推進，接受財政部門監(jiān)管。但其中涉及建設(shè)領(lǐng)域的部分仍應(yīng)參照招投標相關(guān)法規(guī)執(zhí)行。

PPP項目的招標方式以及流程：根據(jù)財政部下發(fā)的文件要求，社會資本的采購必須進行資格預(yù)審流程。對社會資本方的資格條件的設(shè)置是選擇合適的社會資本的第一步。另外，在資格預(yù)審前最好做好潛在社會資本的調(diào)研以及項目的市場測試工作。因為是投建一體的采購，項目選擇采用公開招標的方式。

PPP模式招標的周期一般在6個月左右，其中包含前期調(diào)研、實施方案的編制等工作時間。另外，采購?fù)瓿珊螅脚c選擇的社會資本方的合同談判時間也較長。因此，PPP項目的真正落地所需的時間是較長的。

3.9  前期工作

3.9.1  傳統(tǒng)政府投資模式的前期工作

側(cè)重工程建設(shè)的傳統(tǒng)投資模式下，工程招標前期的工作重點是按建設(shè)項目流程完成項目的規(guī)劃設(shè)計、項目立項等常規(guī)的工作。各部門之間協(xié)調(diào)工作較少，招標工作主要是編制好招標文件、組織開評標確定中標人。

3.9.2  PPP模式的前期工作

PPP模式的實施存在不同部門之間的協(xié)調(diào)問題，前期需要當(dāng)?shù)卣M織PPP項目工作小組，協(xié)調(diào)相關(guān)部門，實施對項目準備、社會資本采購、項目實施運行的一系列工作。

由于PPP項目社會資本方的采購的復(fù)雜性，應(yīng)未雨綢繆，充分準備。做好前期的調(diào)研、結(jié)構(gòu)的分析確定、風(fēng)險的合理劃分、財務(wù)測算分析、物有所值評價、未來財政承受能力的論證、合同條件的合理詳細設(shè)定，需要編制一個系統(tǒng)化的實施方案，用以指導(dǎo)社會資本的采購及后期項目實施的工作，以保證項目的順利實施。

綜上所述，傳統(tǒng)政府投資模式及PPP模式實施新城醫(yī)院項目存在諸多不同點，現(xiàn)歸納如表1所示。

表1  傳統(tǒng)政府投資模式及PPP模式比較分析

序號		傳統(tǒng)政府投資模式	PPP模式
1	運行方式	建設(shè)運營分離，成本和質(zhì)量管理分開	從建設(shè)到運營的項目全生命周期的成本及質(zhì)量管理
2	各主體之間的關(guān)系	政府與建設(shè)單位、醫(yī)院運營單位是行政管理的關(guān)系；建設(shè)單位與承包單位是合同管關(guān)系	政府和社會資本方之間是基于合同契約的利益共享、風(fēng)險共擔(dān)的長期的可持續(xù)的合作伙伴關(guān)系
3	政府職能	政府職能主要是直接管理，政府職能有待進一步轉(zhuǎn)換；政府擁有醫(yī)院所有權(quán)、經(jīng)營權(quán)，權(quán)責(zé)有待進一步明晰	政府職能轉(zhuǎn)變，側(cè)重規(guī)劃、服務(wù)、監(jiān)管上。政府擁有醫(yī)院的所有權(quán)，PPP項目公司擁有與合作范圍相應(yīng)的醫(yī)院經(jīng)營權(quán)，權(quán)責(zé)明晰
4	資金籌措	政府財政全投資	政府自有資金及社會資本的自有資金及項目公司融資資金
5	醫(yī)院運營管理	政府統(tǒng)一運營管理醫(yī)院，管理權(quán)力集中，醫(yī)院結(jié)構(gòu)復(fù)雜，不利運營效率的提高	醫(yī)療部門運營管理由原人民醫(yī)院負責(zé)；后勤服務(wù)、部分醫(yī)藥采購配送、床位、非基本護理服務(wù)、餐飲商業(yè)等由項目公司負責(zé)；分開運營管理，利于精簡機構(gòu)，提高醫(yī)療服務(wù)技術(shù)、醫(yī)院運行效率。但存在管理分散，部門協(xié)調(diào)及不同利益團體的矛盾等問題
6	財政支出	全部建設(shè)成本、醫(yī)院全部的運營成本及全部的建設(shè)運營風(fēng)險支出。財政支出較大	政府出資股權(quán)支出、財政補貼支出、部分風(fēng)險支出。財政支出會得到很好的控制
7	投資回報	強調(diào)對大眾基本醫(yī)療服務(wù)需求的滿足的社會效益，體現(xiàn)項目公益性的特性	實現(xiàn)政府、社會資本、醫(yī)院、大眾的多層次的回報，具有較高的經(jīng)濟效益和社會效益
8	招標采購	遵循建設(shè)項目招投標法律體系，招標流程簡單規(guī)范，時間短	遵循政府采購法律體系，采購耗時長，工作量大
9	前期工作	按常規(guī)流程進行，工作量小	需要成立PPP工作小組，協(xié)調(diào)管理部門開展工作。前期準備工作量大，涉及專業(yè)多

 

4  兩種模式的利弊

通過以上對兩種實施模式的比較分析，可歸納出各自的利弊點。

4.1  傳統(tǒng)政府投資模式的利弊

4.1.1  傳統(tǒng)模式的有利點

（1）能夠很好地保證項目的公益性，利于政府控制醫(yī)療風(fēng)險。政府對醫(yī)院運營的統(tǒng)一管理，能夠控制醫(yī)藥價格、醫(yī)療診斷收費標準，從而保證醫(yī)院滿足大眾基本醫(yī)療服務(wù)的根本要求，保證項目的公益性，控制醫(yī)藥風(fēng)險和醫(yī)療風(fēng)險。

（2）工程招標流程已規(guī)范化，操作簡單，項目前期準備階段時間短，工作量小。沒有考慮運營因素，簡化了項目招標的需求。

（3）政策法律法規(guī)環(huán)境成熟，各管理部門配合常規(guī)化，需要上級協(xié)調(diào)的工作較少，便于項目的快速啟動。

（4）根據(jù)當(dāng)?shù)刎斦嵙?，能滿足政府投資的需要，從而避免因?qū)嵤㏄PP模式帶來的未來財政支出。

4.1.2  傳統(tǒng)政府投資模式的弊端

（1）加大了當(dāng)?shù)刎斦诘闹С鰤毫?，政府資金利率效率不高，不利于政府增加投資項目。

（2）政府職能得不到很好的轉(zhuǎn)換，不利于提高政府的辦事效率，增加了政府的管理成本。

（3）醫(yī)院的機構(gòu)龐大，非醫(yī)務(wù)人員的成本高，制約了醫(yī)院運營效率的提高，龐大的機構(gòu)管理，分散了人力、物力、財力，不利于醫(yī)院改進醫(yī)療技術(shù)引進先進醫(yī)療設(shè)備，制約了醫(yī)院醫(yī)療水平、綜合實力的提高。

（4）低效率的醫(yī)院后勤服務(wù)及落后的配套服務(wù)，不能創(chuàng)造良好的就醫(yī)環(huán)境，提供更好的醫(yī)護服務(wù)，從而有違為大眾提供更好的醫(yī)療服務(wù)的目標。

4.2  PPP模式的利弊

4.2.1  PPP模式的有利點

（1）適用政策宏觀環(huán)境，創(chuàng)新了投融資機制。

（2）項目全生命周期的管理，可降低建設(shè)運營成本，可有效實現(xiàn)建設(shè)工程質(zhì)量的管理。

（3）引入社會資本高效的管理運營經(jīng)驗，能有效推動醫(yī)院管理制度和方法的革新，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，提高醫(yī)院的運營效率，創(chuàng)造更多的增值服務(wù)，提高原有服務(wù)的水平，開創(chuàng)新的醫(yī)院面貌，打造良好的就醫(yī)環(huán)境。

（4）可優(yōu)化政府職能，促進政府職能轉(zhuǎn)變及提高政府辦事效率?；诤贤跫s的關(guān)系，不僅對社會資本方，對政府同樣起到了制約作用。遵循契約精神，轉(zhuǎn)變政府的管理職能，切實履行政府的義務(wù)、承擔(dān)相應(yīng)的風(fēng)險，從而提高政府的監(jiān)管職能、服務(wù)職能。同時政府的監(jiān)管職能的提高，可加強對社會資本的監(jiān)管，切實保證醫(yī)院提供基于服務(wù)大眾的基本醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保證醫(yī)院公益性的特性。

（5）可實現(xiàn)社會資本、政府、大眾、醫(yī)院多方位的經(jīng)濟效益及社會效益，實現(xiàn)共贏的局面。

（6）可平滑財政支出，減輕財政資金壓力，為政府投資創(chuàng)造更多的機會。

（7）可優(yōu)化風(fēng)險分配，減少政府風(fēng)險支出。

4.2.2  PPP模式的弊端

（1）項目前期準備工作量大，對社會資本的要求高，社會資本采購耗時長。

（2）項目落地過程艱難，存在與社會資本多次的合同談判過程。

（3）前期工作涉及專業(yè)多，前期準備工作充分與否會直接影響項目實施的進度及質(zhì)量。

（4）項目實施涉及的部門較多，而各部門之間的政策法規(guī)現(xiàn)階段還存在一些矛盾，因而項目的實施過程需要上級部門的協(xié)調(diào)及統(tǒng)一管理，政府部門需要成立自上而下的PPP項目領(lǐng)導(dǎo)小組指導(dǎo)工作。

（5）基于投資估算及對未來運營情況預(yù)測的財政補貼支出的估算，存在一定的風(fēng)險。

5  結(jié)語

通過以上分析，投資建設(shè)運營公立醫(yī)院項目，要從公立醫(yī)院的公益性及提高醫(yī)院運行效率方面綜合考慮，并結(jié)合當(dāng)?shù)氐膶嶋H情況，保留傳統(tǒng)模式中政府行政管理的必要部分，采用PPP模式全生命周期管理的優(yōu)勢，提高社會資本在醫(yī)院實施運行中的能動性和積極性，做到細分醫(yī)院各運營項目，合理劃分社會資本可參與合作的范圍，選擇合適的實施模式。

 

[參考文獻]

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